华山医生的科普号

肺炎支原体肺炎的致病菌为肺炎支原体，它是非细胞内生长的最小微生物，无细胞壁。本病占小儿肺炎的20%左右，在密集人群可达50%。常年皆可发生，主要经呼吸道传染，感染肺炎支原体可导致多系统免疫损害。 本病不仅见于年长儿，婴幼儿感染率也高达25%-69%.临床常有发热、热型不定，热程1-3周。刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳，可咳出粘稠痰，甚至带血丝。年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征常不明显。婴幼儿则起病急，病程长，病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。部分患儿有多系统受累，如心肌炎、心包炎、血小板减少、脑膜炎、肝炎、肝脾肿大、各种皮疹等。可直接以肺外表现起病，也可伴有呼吸道感染症状。有人认为儿童若发热、咳嗽，同时有其他器官受累，血沉增快，但中毒症状不重，应考虑肺炎支原体感染，必须进一步做相应实验室检查。 X线改变分为4种：1 以肺门阴影增重为主；2 支气管肺炎；3 间质性肺炎；4 均一的肺实变。和临床表现不一致，咳嗽重而肺部体征轻微；体征轻微但胸片阴影显著。 检测血清中支原体IgM抗体有诊断意义。 肺炎支原体感染的治疗，主要是大环内酯类药物红霉素或阿奇霉素。疗程短则1—2周，长则3—4周，甚至更长。因为肺炎支原体抗体检测受感染时间限制，对疑似近期感染者，在未取得检测结果前，经验性选择大环内酯类药物治疗，是十分必要的。经有效抗生素治疗可缩短病程，减轻症状，减少并发症的发生。如治疗不彻底，不能完全清除病原体则病情易复发，甚至可从患儿呼吸道分泌物中分离出肺炎支原体达数月之久，从而成为感染的传播者。

哮喘防治中一定要坚持“四早”原则，即早发现、早诊断、早治疗和早预防。 （一）早发现：才能掌握哮喘防治的主动权。哮喘病可发生于任何年龄，但以婴幼儿为多。有调查显示，0－14岁小儿哮喘中，85％在5岁前起病，3岁内起病者占75％，其中大多数在升后1年内出现喘息症状。但这些哮喘或喘息性疾病常常被忽视，由于未得到合理治疗，反复发作甚至延续至成人。早发现和重视这些喘息是至为重要的。因此防治哮喘要从儿童做起，尤其是婴幼儿，这一观点已纳入GINA中。 （二）早诊断：早诊断是早治疗的前提。有人把哮喘分为三期：早期、晚期、持续哮喘。若在早期哮喘阶段就确诊，可大大提高哮喘防治效果。因此不论年龄大小，凡能排除其他喘息性疾病，符合哮喘诊断标准的应早期诊断，及时治疗。 （三）早治疗：确诊哮喘后要早期治疗，特别是吸入激素治疗尤为重要。国外有研究证实，对哮喘病程《2年者，吸入激素治疗，其疗效比哮喘病程》2年才吸入激素治疗，哮喘控制率明显提高。因为早期气道炎症改变多处于功能性改变的可逆阶段，一旦到了气道的不可逆性结构改变阶段，治疗效果会大大下降，而且会发生各种并发症甚至致残，危及生命，因此，必须及早治疗。 （四）早预防：哮喘的防治原则和其他疾病一样，防治结合，预防为主。能通过各种方法预防哮喘发作是最好不过的，如改善环境，改善过敏体质，积极防治呼吸道感染等。一旦发生了哮喘，积极采取措施预防哮喘反复发作也很重要，可以大大提高哮喘的控制水平。 做到以上几点，哮喘的患病率会显著降低，控制率则会显著提高。

（一）治疗原则 1）尽量查找病因和（或）触发因素，并避免之。 2）解痉与抗炎治疗并重（即标本兼治）。 3）坚持缓解期长期正规治疗。 4）治疗药物个体化。5）积极推广普及吸入治疗。 6）加强自我管理教育和病情监测。（二）治疗目标 目前，随着人们对哮喘的认识，治疗哮喘的目的已不再满足于缓解喘息，而是要从根本上清除气道的变应性炎症，改善患者的生存质量，保证患者正常生长发育，使之与正常人一样生活。因此，成功的治疗应达到如下目标： （1）尽快控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状。（2）使哮喘发作次数减至最少，乃至不发作。（3）b2受体激动剂等防治哮喘的药物减至最少，乃至不用。（4）所用药物副作用最少，最好没有。（5）避免发生并发症。（6）活动不受限制，生长发育正常，与正常人一样学习、工作、生活。

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，过去曾称为“过敏性支气管炎”或“过敏性咳嗽”或“隐匿性哮喘”。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段，大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。GINA中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。发病机理目前关于咳嗽变异性哮喘的发病机理，大多数学者认为与典型的哮喘病的机制是一致的，是一种气道变应性炎症。 咳嗽变异性哮喘和典型哮喘病都存在着气道变应性炎症和气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。 咳嗽变异性哮喘儿童发病率较高，已发现30%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。由于该病以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。其临床表现：咳嗽可能是哮喘的唯一症状，主要为长期顽固性干咳，常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患儿没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患儿发作有一定的季节性，以春秋为多。患儿就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。 咳嗽变异性哮喘的诊断（儿童不分年龄大小） （一） 咳嗽持续或反复发作1个月以上，常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗感染治疗无效； （二）支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； （三） 可有个人过敏史或家族过敏史，变应原实验阳性； （四） 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性（辅助诊断条件）； （五）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

过敏性鼻炎和哮喘常常同时并存。有报告称，患过敏性鼻炎者半数有哮喘。哮喘的一个重要病因就是由过敏原所致。鼻是呼吸道的门户，过敏性鼻炎患者，对某些过敏原及冷空气等也特别敏感，如吸入花粉、灰尘、螨、霉菌孢子及刺激性气体时，可迅速产生I型变态反应，患者可突然出现鼻塞、鼻及咽部发痒、打喷嚏、流清水样鼻涕、咳嗽等症状，继之引起植物神经紊乱，气道反应性增加，支气管平滑肌收缩，很快出现胸闷、喘憋、呼气性呼吸困难等症状。由此可见，过敏性鼻炎和哮喘是一种病因引起的两种不同表现的疾病。亦可以说是一种疾病的两个不同阶段，即过敏性鼻炎是先兆，哮喘是结果。两者都属于I型变态反应，病理基础都是以嗜酸性粒细胞浸润为主的变应性炎症，而且都有气道高反应性等。大多哮喘经经规范治疗，过敏性鼻炎可显著改善；反之，积极防治过敏性鼻炎也可减少哮喘的发生，因此二者关系非常密切。

一、婴幼儿哮喘诊断标准1. 年龄《3岁，喘息发作≥3次； 2. 发作时双肺闻及啸鸣音，呼气相延长； 3. 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 4. 父母有哮喘病等过敏史； 5. 除外其他引起喘息的疾病。 具有1、2、5条即可诊断为哮喘。如喘息仅发作2次，但有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。若同时具有第3和（或）4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。二、儿童哮喘诊断标准1.年龄》3岁， 喘息呈反复发作（或可追溯与某种过敏原或刺激因素有关）； 2. 发作时双肺闻及呼气相为主的啸鸣音，呼气相延长； 3. 支气管舒张剂有明显疗效；4.出外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有啸鸣音者可做以下任何一项支气管舒张试验：1）选用1‰肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射，最大量不超过0.3ml/次；2）以沙丁胺醇气雾剂或溶液雾化吸入。在做以上任何一项试验后15分钟，若喘息明显缓解，肺部啸鸣音明显减少，或FEV1上升》15％，即为支气管舒张试验阳性，可诊断为支气管哮喘。三、咳嗽变异型哮喘诊断标准（不分年龄） 1. 咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； 2. 用支气管扩张及可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； 3. 有个人过敏史或家族过敏史，过敏原试验阳性等（辅助诊断条件）；4.气道高反应性特征，支气管激发试验阳性（辅助诊断条件）；5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。

毛细支气管炎（以下简称毛支）是2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病，因以喘憋症状为主要临床表现，故原称之为喘憋性肺炎。主要为病毒感染，50％以上为呼吸道合胞病毒感染，其他为腺病毒、流感、副流感病毒、支原体等也可引起。毛支与哮喘有何关系呢？毛支和哮喘都有典型的喘息症状，部分毛支实际是哮喘的首次发作。如果毛支患儿伴有特应性体质及家族哮喘史，则应高度警惕日后发展为哮喘。毛支患儿易于病后半年内反复咳喘，有报告跟踪2～7年有1／2发生哮喘。其危险因素包括：过敏体质、哮喘家族史、先天小气道、呼吸道合胞病毒感染。部分患儿肺功能异常持续数月至数年。可见，毛支和哮喘关系十分密切。因此，毛支患儿一定要积极治疗，定期随访观察。如加强护理，改善免疫功能，减少感冒等呼吸道感染，避免接触过敏原及被动吸烟。

一 反复呼吸道感染的概念：反复呼吸道感染是小儿常见的疾病之一，尤其以婴幼儿多见。凡是0～2岁小儿，每年患上呼吸道感大于或等于7次，2～6岁大于或等于6次，6～12岁大于或等于5次；以上年龄段每年患下呼吸道感染分别大于或等于3次、2次、2次，均称为反复呼吸道感染。但需注意：1）需观察1年；2）两次上感之间必须间隔7天以上；3）上感次数不够时可用下感来补充，但下感次数不够时不可用上感来补充。国外则规定，不论任何年龄小儿每年上感10次以上或下感3次以上，或一次呼吸道感染持续1月以上，即为反复呼吸道感染。 二 反复呼吸道感染的原因 1）小儿免疫系统和机械屏障功能均未发育完善，鼻粘膜娇嫩、缺少鼻毛、常用口呼吸、易呛奶等，血清免疫球蛋白水平较低，由于6个月以后的婴幼儿，处于生理性免疫低下时期，更易患呼吸道感染。 2）先天性疾病：先天性心脏病、肺发育不全、食管气管瘘等。 3）病毒等感染致小儿暂时性免疫功能低下，如水痘、麻疹、腮腺炎等，可使胸腺萎缩，T细胞亚群间平衡失调，抵抗能力下降。这种继发性免疫低下需要1～2月才能逐渐恢复。4)慢性细菌性病灶，如扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎等，使呼吸道粘膜受损，并损伤机体的免疫功能。 5）营养不良及慢性消耗性疾病，如佝偻病、营养性贫血、锌等微量元素缺乏和维生素Ａ、Ｃ等缺乏，亦影响机体的免疫功能。此外，慢性肾炎、肾病、慢性腹泻、结核病、各种肿瘤等，也使机体的抵抗力下降。 6）免疫抑制剂：如长期大量使用糖皮质激素、环磷酰胺、氨甲喋呤等均可抑制机体免疫功能而易患呼吸道感染。 7）环境因素：如空气污染、居住环境潮湿、阴暗、拥挤等均可损伤气道粘膜，降低呼吸道的抗病能力和免疫功能而易患呼吸道感染。有研究指出，以煤等为主要燃料的家庭中的小儿，其反复呼吸道感染的发生率较对照组高20倍，被动吸烟也是如此。 8）其他：如护理不当、呼吸道感染治疗不彻底及在拥挤而卫生条件差的集体机构生活的儿童等，也易患反复呼吸道感染。 三 反复呼吸道感染与哮喘的关系：有研究表明，哮喘儿童中85％首发病因和复发病因是呼吸道感染，因此积极防治呼吸道感染，降低其发病率，对减少哮喘的发生和复发都有重要意义。

过敏体质亦称特应质（Atopy），有特应质的人已发生过敏反应及患皮炎、食物药物过敏等疾病。特应质的人气道反应性增高，容易发生哮喘等喘息性疾病。全国小儿哮喘流行病学调查表明，哮喘患儿中有62.2%的小儿有个人过敏性疾病史，由此可见，哮喘与特应质有非常密切的关系。特应质的人有以下特点：1）他们的气道对刺激特别敏感，健康人接触某些刺激可能无任何反应，但特应质的人可引起哮喘发作。如尘螨、花粉、动物羽毛、皮肖等，甚至冷空气、烟雾、呼吸道感染、运动精神刺激等都可引起哮喘发作。2）他们易患过敏性疾病，如湿疹、变应性鼻炎、荨麻疹、药物食物过敏等。3）特应质与遗传有关，有特应质的人其家族史中哮喘阳性率高。4）婴幼儿多为虚胖体型，易患呼吸道、消化道感染。5）血清中IgE多升高，周围血嗜酸性粒细胞升高，而呼吸道分泌物中分泌型IgA则多较低，存在免疫功能紊乱。6）过敏原检测阳性率较高。

哮喘病是不是遗传?这是很多病人非常关心的问题。 哮喘病与遗传的关系非常密切，这已为大量研究所证实。哮喘流行病学调查表明：哮喘患者家族过敏史阳性者占54%，有哮喘病史的占42%。孪生子的调查也显示，单卵双胞胎比双卵双胞胎哮喘发病率高。一般认为哮喘为多基因遗传病，其遗传度为80%。但绝不是说孩子有哮喘，其双亲也必须是哮喘。其遗传特点：1）亲属发病率高于群体发病率，亲缘关系越近，发病率越高；2）哮喘家系中，患病人数愈多，其 亲属发病率愈高；3）家系中哮喘患者的病情愈重，其亲属发病率也愈高。